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¡Se ha hecho una herida!

Como actuar ante las heridas

Autora: Sole

1-. tranquilidad: la sangre es muy escandalosa.

2-. lavar la herida con agua o suero, si es posible frío para que pare de sangrar

3-. evaluar el tipo de herida: limpia y profunda, bordes “machacados”, raspadura

4-. para ayudar a que pare de sangrar: comprimir con una gasa esteril (en su defecto: cualquier paño limpio, mejor que no suelte pelo)

5-. si la herida es grande, muy profunda, o no para de sangrar acudir a urgencias (descartar lesión de otras estructuras)

6-. heridas con cuerpos extraños que no pedamos sacar (cristales, piedras, astillas) también urgencias.

7-. heridas de menos de 1 o 2 cm. no merece la pena suturarlas (quedan las marcas de los puntos, duele anestesiarlas y el resultado estético no siempre es mejor) pero esto queda a criterio del medico que la vea, y cualquier tamaño de herida que no para de sangrar puede requerir sutura.

8-. si podeis tratarla en casa: Lavar y desinfectar. Tiras de aproximación: se ponen EN PERPENDICULAR A LA HERIDA procurando acercar los bordes. Deben ponerse con la piel bien seca, y mantenerla seca 48-72 horas para que no se despeguen. Luego: lavar diariamente con agua y jabón. Dejar al aire, pero EVITAR EL SOL al menos 1 año en zonas estéticas.

9-.ATENCIÓN A LA PROFILAXIS ANTITETANICA

Succión, maloclusión y otitis media

Succion y maloclusión

El hábito de succión es un reflejo innato que poseen todos los niños y que en mayor o menor medida se presenta en casi todos los lactantes y niños. Esta necesidad se puede satisfacer con la lactancia materna o artificial. Sin embargo en muchas ocasiones queda una necesidad no satisfecha de succión que el niño trata de completar. En las sociedades primitivas el niño obtiene satisfacción mediante la succión no nutritiva del pezón materno. En nuestra sociedad este reflejo se satisface con la succión de un chupete o un dedo. La prevalencia de los hábitos de succión de un dedo o un chupete en las sociedades occidentales alcanza el 75-96%. El problema aparece cuando este hábito se prolonga. La aparición de una maloclusión debida a un hábito de succión depende, como cualquier estímulo externo que altere el equilibrio dental y esquelético , del número de horas y no de la magnitud del chupeteo. Las consecuencias de la succión dependen del momento de inicio y la finalización del hábito. Por ejemplo, el efecto de un hábito de succión sólo durante la denticón temporal es escaso o nulo. sin embargo, si el hábito persiste cuando la dentición mixta ya está avanzada, el efecto puede ser la aparición de una maloclusión que muestre mordida abierta anterior, compresión maxilar, vestibulización de los incisivos superiores, y lingualización de los inferiores. Por fortuna, la succión del chupete suele suprimirse espontáneamente o con poco esfuerzo hacia los 4 años, mientras que es difícil el cese espontaneo o sin dificultad del chupeteo del dedo. En general, el cese del hábito comporta una corrección parcial o total de la maloclusión provocada si se produce a una edad temprana.

pero creo que sobre el uso del chupete y mas si este no es continuo (o sea, si no se lleva en la boca todo el rato) y no se prolonga mas allá de los 5 años todo lo que se dice tiene pocas pruebas:

-el riesgo de maloculsión se limita a la dentición temporal y remite en 3 a 6 meses desde el momento en que cesa su uso, y solo se rpolonga en la dentición permanente si se mantien el habito tras la erupción de los dientes permanentes

-el riesgo de otitis media parece qeu en realidad es riesgo de qeu se conviertan en otitis de repetición en pacientes previamente predispuestos a padecerlas. y solo en el caso de su uso continuado.

os pongo unos articulos al respecto:

1: Pediatr Dent. 2003 Sep-Oct;25(5):449-58. Links Pacifier use in children: a review of recent literature.Adair SM. Department of Pediatric Dentistry, Medical College of Georgia, Augusta, GA, USA. sadair@mcg.edu

Pediatric dentists are generally well aware of the oral implications of nonnutritive sucking (NNS). NNS via digit or pacifier can effect changes in the occlusion, including openbite, excessive overjet, and possibly posterior crossbite. Skeletal changes have also been attributed to NNS. There is some evidence that pacifiers may do less harm to the dentition, particularly because pacifier habits are often spontaneously shed at about 2 to 4 years of age. Digit habits are more likely to persist into the school-age years and can require appliance therapy for discontinuation. Thus, some authorities suggest that pacifiers be recommended for infants who engage in NNS. While pediatric dentists understand the oral and perioral effects of pacifiers, they may be less well versed in other aspects of pacifier use that have been reported in the medical, nursing, chemical, and psychological literature. This paper provides reviews of literature concerning the role of pacifier NNS in 4 areas: (1) sudden infant death syndrome; (2) breast-feeding; (3) otitis media and other infections; and (4) safety. Knowledge of current literature in these areas may assist pediatric dentists with their decisions of whether to recommend or discourage pacifier use in infants.

PMID: 14649608 [PubMed - indexed for MEDLINE]

“hay evidencias de que el uso del chupete es menos lesivo para la oclusión que la succión del pulgar, particularmente porque el chupete es abandonado de forma espontanea frecuentemente entre los 2 y los 4 años de edad. La succion digital presenta un riesgo superior de prolongarse mas allá de la edad preescolar, y por ello algunas autoridades recomiendan para niños que presentan succión no nutritiva el uso de chupete.

Int J Orthod Milwaukee. 2006 Winter;17(4):13-6. Links
Effects of pacifiers on early oral development.Poyak J.
IAO.

OBJECTIVE: Pacifier use and its effects on the developing cranio-facial structures has long been debated and filled with controversy. The aim of this meta-analysis is to investigate whether pacifiers have a harmful effect on the developing dentition, and if so, what those effects are and at what age they begin. METHODS: The existing literature was researched using PubMed and NLM for articles published in English between Jan-Feb 1992 and Oct 2003. The search utilized the words or phrases “pacifiers,” “nonnutritive sucking”, “pacifiers and malocclusion”, “effects ofpacifiers”, and “pacifier sucking”. The book Essentials of Facial Growth by Enlow and Hans was also included because of the classic research on growth and development. RESULTS: Several articles showed that pacifier use beyond age 3 has an increasingly harmful effect on the developing dentition. The most notable changes are an increase in the prevalence of an anterior open bite, posterior cross bite, narrow intercuspid width of the maxillary arch, and a high narrow palate. If the pacifier was used beyond the age of 5, the effects became more severe. Pacifier use is prevalent in most countries and does not alter the dentition if its use is stopped by age 2 to 3. CONCLUSION: Pacifier use beyond the age of 3 contributes to a higher incidence in anterior open bite, posterior cross bite and narrow intercuspid width. The greater the longevity and duration ofpacifier use, the greater the potential for harmful results.

PMID: 17256438 [PubMed - indexed for MEDLINE]

_Demuestran que el chupete utilizado mas allá de los 3 años tiene efectos negativos crecientes en la dentición en desarrollo.Si el chupete se utiliza mas allá¡ de los 5 años los efectos se hacen mas severos. El uso del chupete es prevalente en nuestra sociedad y NO ALTERA LA DENTICIÓN SI SU USO DE DETIENE ANTES DE LOS 2 O 3 AÑOS. CONCLUSIÓN: el uso del chupete mas allá¡ de la EDAD DE 3 AÑOS contribuye a una mayor incidencia de mordida abierta anterior

J Am Dent Assoc. 2001 Dec;132(12):1685-93; quiz 1726. Links
Effects of oral habits’ duration on dental characteristics in the primary dentition.Warren JJ,
Bishara SE, Steinbock KL, Yonezu T, Nowak AJ.
Department of Preventive and Community Dentistry, The University of Iowa College of Dentistry, Iowa City 55242-1010, USA. john-warren@uiowa.edu

BACKGROUND: Studies dating to the 1870s have demonstrated that long-term nonnutritive sucking habits may lead to occlusal abnormalities, including open bite and posterior crossbite. However, little is known as to whether habits of shorter durations have lasting effects. METHODS: The authors collected longitudinal data on nonnutritive sucking among children through a series of questionnaires regularly completed by parents. Researchers examined the children at ages 4 to 5 years and obtained study models. The models were measured for dental arch parameters (including arch width, arch length and arch depth) and assessed for overjet, overbite and posterior crossbite. The authors compared the dental arch and occlusal conditions among groups of children with nonnutritive sucking habits of different durations. RESULTS: Children with nonnutritive sucking habits that continued to 48 months of age or beyond demonstrated many significant differences from children with habits of shorter durations: narrower maxillary arch widths, greater overjet and greater prevalence of open bite and posterior crossbite. In addition, compared with those who ceased their habit by 12 months of age, those with habits at 36 months of age had significantly greater mandibular canine arch widths, maxillary canine arch depths and overjet, while those with habits at 24 months and 36 months had significantly smaller palatal depths. Prevalence of anterior open bite, posterior crossbite and excessive overjet (> 4 millimeters) increased with duration of habits. CONCLUSIONS: While continuous nonnutritive sucking habits of 48 months or longer produced the greatest changes in dental arch and occlusal characteristics, children with shorter sucking durations also had detectable differences from those with minimal habit durations. CLINICAL IMPLICATIONS: It may be prudent to revisit suggestions that sucking habits continued to as late as 5 to 8 years of age are of little concern.

PMID: 11780987 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Conclusion: mientras que la CONTINUA SUCCIÓN NO NUTRITIVA diramte 48 mas meses, produce grandes cambios en las características oclusales (de la dentición decidua) se pueden ver tambien deferencias (que no maloclusión) en niños con un habito menos prolongado.

he encontrado otro articulo (no puede pegarlo en este momento porque no me deja el ordenador) en el que se demuestra que la interrupción del habito en niños de 3 años hizo desaparecer los cambios en la oclusión en un perodo de 3 a 6 meses tras la interrupción del mismo.

todos estos articulos se refieren a cambios en la dentición temporal, no he encontrado ni uno solo que hable de que estos cambios se prolonguen mas allá en la dentición definitiva. Lo que dice el tratado de odontologa que manejo yo, es que siempre que el habito se interrumpa antes del inicio de la dentición definitiva, los efectos se revierten en cuanto cesa el habito.

1: Pediatrics. 2000 Sep;(3):483-8. Links
Comment in:
Pediatrics. 2002 Feb;109(2):351-2; author reply 353.
Pediatrics. 2002 Feb;109(2):351-2; author reply 353.
Pediatrics. 2002 Feb;109(2):351-2; author reply 353.
Pediatrics. 2002 Feb;109(2):351-2; author reply 353.
Pacifier as a risk factor for acute otitis media: A randomized, controlled trial of parental counseling.Niemela M, Pihakari O, Pokka T, Uhari M.
Department of Pediatrics, Division of Phoniatrics, University of Oulu, Oulu, Finland. marjon@cc.oulu.fi

OBJECTIVES: To evaluate the association between pacifier use and the increased occurrence of acute otitis media (AOM) in an intervention trial. METHODS: Fourteen well-baby clinics were selected to participate in an open, controlled cohort study. These clinics were paired according to the number of children and the social classes of the parents they served. One clinic in each pair was randomly allocated for an intervention, while the other served as a control. The nurses at the intervention clinics were trained to instruct the parents of children (18 months old to limit pacifier use during their prescheduled visits to the clinic. The intervention consisted of a leaflet explaining the harmful effects of pacifier use and instructions to restrict its use. Two hundred seventy-two children were successfully recruited from the intervention clinics and 212 from the control clinics. The data about pacifier use and the occurrence of respiratory infections and AOM were collected similarly in both groups. RESULTS: After the intervention, a 21% decrease was achieved in continuous pacifier use at the age of 7 to 18 months (P =.0001), and the occurrence of AOM per person-months at risk was 29% lower among children at the intervention clinics. The children who did not use a pacifier continuously in either of the clinics had 33% fewer AOM episodes than the children who did. CONCLUSION: Pacifier use appeared to be a preventable risk factor for AOM in children. Its restriction to the moments when the child was falling asleep effectively prevented episodes of AOM.

PMID: 10969091 [PubMed - indexed for MEDLINE]

CONCLUSIÓN: el uso del chupete es un riesgo prevenible de otitis media recurrente en los niños. LIMITAR SU UTILIZACIÓN AL LOS MOMENTOS EN LOS QUE EL NIÑO VA A DORMIR PREVIENE EPISODIOS DE OTITIS MEDIA.

en las revisiones sucesivas que figuran al final de este articulo se critica no obstante mucho el metodo por el que los datso fueron obetenidos:

-las enfermeras que los recogian, recibian previamente información de que el chupete puede aumentar el riesgo. por tanto no eran observadoras neutrales.
-los datos de episodios de otitis media no se recogieron en base a informes medicos, sino a síntomas referidos por los padres (que se ha demostrado que tienen una correlación muy escasa con episodios reales de otitis media)
-los autores reconocen que una reducción del uso del chupete del 21 % del tiempo, conlleva una reducción de casi el 30% del riesgo de otitis media.

he de aclarar que todos los autores estan de acuerdo que el chupete no hace aparecer una infección que no existe. sino que su papel es facilirtar que los germenes que afectan durante un catarro a la faringe o la nariz lleguen al oido.

Traumatismos buco dentales

Traumatismos bucodentales

Autora: Sole

Un traumatismo en la boca se puede dar por varias causas: caídas, golpes accidentales con otras personas (con la cabeza de mamá o de un hermano), pero quiero llamar la atención sobre una causa frecuente: INTENTAR DAR DE COMER A LA FUERZA A UN NIÑO (lo brutos que podemos llegar a ser)
Ante un golpe en la boca, aunque no se vea sangre, debemos explorar al niño observando:
- La posición de los dientes,
-y con mucho cuidado, ver si alguno tiene movilidad.

Cualquier tipo de traumatismo que afecte a un diente, debe ser motivo de consulta URGENTE con un ODONTOPEDIATRA si es posible, si no con quien sea.

-

GOLPE SIMPLE:

observación de la evolución. ( puede estar dañada la pulpa, aunque aparentemente el diente está bien)

-DIENTE FRACTURADO:

si se fractura la corona, lo reconstruirón y si hay afectación de la pulpa le harín una pulpotomía. Si se fractura en la raíz se extrae la corona, y, normalmente lo que queda de raíz se reabsorbe.

-LUXACIÓN:

diente con movilidad: si es poca: dieta líquida y observación. Los de leche suelen volver a consolidar.

Si el diente se ha desplazado: si no hay riesgo de lesón de los gérmenes de los dientes definitivos se espera su recolocación, que puede ocurrir en unos meses.

-AVULSIÓN:

cuando el diente se cae por completo: EN DIENTES DE LECHE NO ESTÁ INDICADA SU REPOSICÓN.

-HERIDAS EN LA BOCA:

sangran de forma espectacular, por lo que producen mucha alarma, pero: casi siempre son pequeñas, y curan fenomenal, incluso sin sutura.

Es imprescindible suturar:
- heridas que no paran de sangrar a pesar de compresión, frío y demás medidas (puede estar afectado algún vaso sanguíneo)
- heridas transfixiantes en labio inferior: que lo rompen de dentro a afuera.
- heridas de más de 2 cm algo profundas.
- heridas en las que queda colgando un trozo e piel-mucosa.

¿Qué hacemos en casa?

1-. TRANQUILIZARNOS Y TRANQUILIZAR AL PEQUE.
2-. Si puede: mandarle enjuagar la boca. en menores de 18m o 2 años no es fácil, pero no pasa nada aunque traguen un poco de sangre con el agua
3-. mirar a ver si vemos algo (heridas dientes.)
4-. si vemos herida y sangra: comprimir con una gasa firmemente durante 2- 3 minutos sin parar
5-. si no es posible o además de comprimir: hielo:
sugerencias:
-Tener en casa polos caseros de hielo con frutas no cítricas para estas ocasiones
-dar un helado
-dejar chupar un cubito de hielo.

Personalmente soy muy conservadora con las suturas en pequeñitos (antes de los 3 años, que ya se les puede razonar (y suelen portarse fenomenal) porque requieren anestesia general o una batalla campal, y en un porcentaje alto, con las excepciones que ya he puesto no merece la pena: la boca cicatriza muuuucho mejor que la piel.

El botiquín de una casa con niños

EL BOTIQUIN

AUTORA: SOLE

1-. DEBE ESTAR EN UNA CAJA FUERA DEL ALCANCE DEL NIÑO Y ETIQUETADA POR FUERA CON EL CONTENIDO Y LAS REVISIONES PARA RETIRAR CADUCADOS (2 AL AÑO).

2-. ESTAS COSAS SON GENERICAS: EN CASOS PARTICULARES (ASMA, ALERGIAS..) LO QUE EL PEDIATRA ACONSEJE PARA EMERGENCIAS.

3-. GUARDAR LOS PROSPECTOS DE LOS MEDICAMENTOS.

4-. CONTENIDO:

-MATERIAL PARA CURAS:
-agua oxigenada, alcohol de 70º, solución antiséptica (ej betadine: ABSTENERSE ALÉGICOS AL YODO)
-gasas estériles
-venda de gasa y/o venda elástica
-esparadrapo: para niños mejor de papel, que pega menos.
-tiritas y tiras de aproximación.
-algodón
-bastoncillos de algodón: para aplicaciones pequeñas, no para los oidos.
-pinzas de depilar: para extraer pequeñas astillas de las heridas
-varias jeringuillas: unas para administrar medicación y otras para lavar heridas con un poco de presión. (NOTA: para dar medicación con jeringuilla, no lanzarla al fondo de la garganta, sino dejarla resbalar por la mejilla.)
-bolsas de frio/calor instantaneas (solo necesarias si es para el coche, en casa mejor hielo recubierto con un paño o mantita de calor)
-suero fisiológico (mejor varios frasquitos pequeños que uno grande) para lavados de heridas, ojos, …
-tijeras pequeñas (cortar vendas, …)

-MEDICACIÓN:
-antipiréticos (paracetamol o acetaminofen)
-sueroral, o la receta de la limonada alcalina
-barra de aplicación de árnica (de venta en farmacias: fenomenal para evitar morados)
-protección solar: puede hacer falta todo el año.

-TERMÓMETRO

INSISTO: ENCASO DE ALERGIAS, ASMA.. PUEDE SER NECESARIA MEDICACIÓN DE EMERGENCIA (CORTICOIDES O ADRENALINA) AJUICIO DE VUESTRO PEDIATRA

Fimosis

Fimosis

Las adherencias del prepucio son fisiológicas en menores de 2 años, y mientras persisten, impiden la entrada de suciedad.
La circuncisión en el nacimiento es un tema cultural-religioso, pero no necesario ni imprescindible. el cancer de pene es más frecuente en pacientes no circuncidados, pero se relaciona con una cuestion de falta de higiene en la edad adulta.
Se recomienda, mientras esten presentes, limpiar solo hasta donde ofrece resistancia, sin tratar de tirar más. un exceso de tracción puede producir un atrapamiento del glande.
Lo habitual es que, de forma igualmente fisiológica las adherencias desaparezcan en algún momento entre los 6 meses y creo que los dos años.
si a los dos años siguen presentes se receta pomada de corticoides.
no se interviene , antes de los 5 años.

POR TANTO:

no traccionar mas alla de lo que el prepucio permite, y para limpiar, no como “ejercicio”.
paciencia.
si a los dos años sigue igual: consulta al respecto.

SEGUN LA  AEPED:

La imposibilidad de retraer el prepucio sobre el glande es normal hasta los dos años. en el 90% de los casos desaparece sola a los 5 años. Por esto no es necesario operar antes de los 5-6 años, salvo en los siguientes supuestos:

-antes de los 2 años, si aparecen infecciones de orina repetidas, para las que no se encuentra otra causa.
-antes de los 5 años, si, además de las infecciones, al orinar el prepucio se “hincha” como un saco, la micción es dolorosa o si aparecen blalnitis (infecciones del prepucio) de repetición

¿SON EFICACES LOS TRATAMIENTOS CON CORTICOIDES TOPICOS?

Escenario clínico

Un niño de 5 años acude a la consulta para la realización de un examen de salud. En la exploración se observa una fimosis, que hasta el momento no se ha tratado. La familia pregunta sobre el mejor tratamiento para la edad de niño, mostrando su temor por tener que someter al niño a una intervención quirúrgica. La madre ha oído hablar del tratamiento con corticoides tópicos y le pregunta al respecto. Usted conoce desde hace tiempo dicho tratamiento pero desde que se introdujo no ha vuelto a tener datos sobre la eficacia del mismo. Para poder dar una respuesta adecuada a la familia decide hacer una revisión sobre el tema.

Pregunta clínica

Fecha de formulación: 6 de agosto de 2007.
En niños con fimosis, ¿cuál es la eficacia del tratamiento con corticoides tópicos, para evitar el tratamiento quirúrgico? ¿qué tipo de corticoides tópicos son los más eficaces?

Resolución del escenario clínico

Después de revisar el tema, usted informa a la familia que el tratamiento con corticoides tópicos, junto con ejercicios de retracción del prepucio, es una alternativa terapéutica adecuada y segura, que en un elevado porcentaje de casos puede llegar a evitar la cirugía. Les informa que la respuesta al tratamiento combinado de corticoide y retracciones prepuciales durante 4 semanas es superior al 75%, que no se han descrito efectos secundarios asociados. Respecto al tipo de corticoide se plantea la posibilidad de iniciar el tratamiento con corticoides de baja o media potencia. La familia queda bastante satisfecha, ya que ve una opción de tratamiento a la cirugía, a la que tanto miedo se tenía, consultando algunas dudas sobre como dar la pomada y cómo hacer las retracciones prepuciales. Les informa, entregando además normas por escrito, sobre la forma de aplicar dichos tratamientos, insistiendo que el seguimiento de estas instrucciones es fundamental para el éxito del tratamiento. De acuerdo con la familia, conciertan una visita pasado tras el primer ciclo de tratamiento, de 4 semanas, para valorar la evolución, ya que, y así lo comenta, se podría probar hasta un total de tres ciclos de tratamiento para intentar la resolución de la fimosis.

http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol3/2007_numero_3/2007_vol3_numero3.24.htm

MODO DE APLICAR LOS CORTICOIDES TOPICOS (SERVICIO DE PEDIATRIA HOSPITAL MARINA ALTA DE DENIA)

Aplicación tópica de corticoides clase III (potentes) en prepucio-glande 2 veces al día durante 3 a 4 semanas.

Indicado en niños a partir de los 3 años (tener en cuenta que el prepucio se retrae en menos de un 5% de recién nacidos pero en un 90% de niños de 3 o más años).

Preparados comerciales:

• Valerato de Betametasona 0,1% crema 30 gr.

• Betnovate crema 30 gr

• Celestoderm V crema 0,1% 30 y 60 gr.

Modo de aplicación

1º Aplicar la crema en la parte distal del pene dos veces al día (por la mañana y antes de acostarse)

2º Al quinto día comenzar con suaves retracciones progresivas del prepucio para dejar al descubierto el glande (poco a poco, no deben ser dolorosas).

3º La crema debe cubrir la piel del prepucio y el glande que vaya quedando al descubierto

4º Tras las retracciones, volver la piel a su posición original. No se lo dejen subido nunca.

5º Tras conseguir la retracción completa, continuar con la crema hasta alcanzar un mes de tratamiento

6º Es muy importante continuar con retracciones diarias (al ducharse) y una buena higiene de la zona

SEGUN EL DR JOSE ASTUDILLO (CIRUJANO PEDIATRICO)

En la inmensa mayoría de los recién nacidos no es posible retraer el prepucio, por lo que se puede hablar de estrechez prepucial congénita, que es fisiológica, por cuanto en la medida en que el niño se desarrolla el anillo “estenótico” se abre espontáneamente.

Antiguamente se indicaba el “masaje” del prepucio, que actualmente está contraindicado, porque produce pequeñas dilataciones que a su vez pueden provocar erosiones que al cicatrizar terminan acentuando la estrechez. Por esta razón, se puede permitir la falta de retracción del prepucio hasta los tres o cuatro años, edad a la que se puede determinar, de acuerdo a los controles y seguimiento pediátrico, si la estenosis ha cedido o no.

Antes de esta edad sólo se operan las fimosis asociadas a ITU cuyo estudio no encuentra otra causa, o las que presentan balanitis recurrente, descontando las de causa religiosa, por supuesto.

Dr. José Astudillo, Cirujano Infantil, Servicio de Urgencia, Hosp. Padre Hurtado

PARAFIMOSIS:

es una situación que se produce cuando el prepucio se retrae sobre el glande, pero es estrecho por lo que queda atrapado el glande. COMO ACTUAR: se debe poner hielo durante un rato y posteriormente tratar de empujar el glande de nuevo dentro del prepucio. en caso de no poder es motivo de acudir a URGENCIAS.